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界面新闻编辑 | 谢欣
12月12日晚间，第十批国家药品集中采购（下称“国采”）拟中标结果出炉。据国家医保局数据，本次共62种药品全部采购成功，234家企业的385个产品获得中选资格，涉及高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等领域。
不过本次，官方未公布第十批国采中选产品的降价幅度。而据行业媒体医趋势统计，本次国采产品平均降价70%，部分抗感染药物及止痛药降价超80%。另据米内网以药品名+企业名+规格的不完全统计，有50多个产品降幅超90%（指中标价较最高申报价的降幅，下同）。与之可比的是，前八批九轮化药国采公布的中选降价幅度在50%-60%。
这其中，不少产品中标价引发关注。如间苯三酚注射液最低中标价0.22元/支。业内有声音称，该品种“真实成本低于0.22元/支的可能性为0”。
另外，一些大众熟知的产品，如阿司匹林肠溶片、叶酸片最低中标价均仅3分钱/片，降糖药西格列汀片最低中标价2毛钱/片，同样受到热议。社交媒体上也出现了“水比药贵”“买包装送药片”等说法。
为什么从企业感知到实际结果，第十批国采都“杀价更猛”？如此低价是否会影响到大众的治疗效果、用药安全，以及药品的稳定供应？
业内资深人士华义文告诉界面新闻，这涉及到两个相互关联的问题：药企如何摊销成本和制定运营策略。但“一分钱一分钱”地压缩成本时，药品质量的系统风险确实在增加。
“报穿成本价”或是进院策略
实际上，12月12日第十批国采开标时，“成本价”就已是高频词。上午的唱标环节中，间苯三酚注射液、氯化钾注射液等品种的报价频频令现场企业代表热议。
早先，华润双鹤利民药业与杭州沐源生物两家公司在间苯三酚注射液上先后报价0.44元/支。一位关注该品种的企业代表告诉界面新闻，这是“贴着成本报价”，“一分钱不赚，指不定还是亏本的”。
随后，四川海梦智森生物在该品种上更是报出了0.22元/支的价格。未等工作人员唱标，这一报价便引得全场惊呼。数家企业代表称“这绝对不赚钱”，“是自杀价”。
另据第一财经的报道，在下午的复活阶段，也有按复活机制可以再次报价的药企代表直接放弃，原因即是可中选的价格“离我们的成本价差距很大，（中标）量又小”。
第十批国采拟中选结果显示，前述三家具名公司分别在间苯三酚注射液上以最低价、并列次低价中标，降幅分别为92%、85%。氯化钾注射液的最低中标价为0.16元/支，降幅88%，中标第一顺位（最低价）由辰欣药业和哈三联并列摘得。
另外，哈三联、哈三联全资子公司兰西哈三联制药分别在盐酸艾司洛尔注射液、枸橼酸坦度螺酮片两个品种上获得第一顺位，最低中标价分别为1.34元/支、0.1元/片，降幅分别为86%、84%。
除间苯三酚外，杭州沐源生物还中标了其他5个品种，包括在盐酸艾司洛尔注射液、甲硫酸新斯的明注射液上分别报出次低价、第三低价，各以1.41元/支、0.67元/支中标，降幅分别为85%、93%。
四川海梦智森生物则还在乙酰半胱氨酸泡腾片上以0.247元/片的最低价中标，降幅81%。而该品种的次低中标价为0.452元/片。
实际上，集采的根本逻辑在于“以价换量”，即国家医保以前期医院上报的使用量为市场保证，换取通过一致性评价的药品降价。因此“降价抢市场”本无可厚非。但问题是，为什么会出现所谓的“报穿成本价”？
12月17日和19日，界面新闻记者先后致电辰欣药业、杭州沐源生物、四川海梦智森生物，咨询公司此次国采的报价考量，均未获得正面回应。
实际上，前述疑问涉及到两个相互关联的问题：药企如何摊销成本和制定运营策略。
一方面，各家公司的产能、成本控制能力本身就不同，在某一品种上握有自有原料药的公司还更有“原料+制剂一体化”的优势。
对市场份额较大的药企来说，因为产销量大，更具规模效应、能更好控制成本，此外也更需要守住原本的市场。而对刚过评的公司来说，它们处于“光脚的不怕穿鞋的”位置，更愿意以更低价抢夺前者的份额。
12月17日，界面新闻记者以投资者身份咨询哈三联在第十批国采中的报价策略。哈三联在12月18日回复称，公司产品肯定不存在低于成本线报价的情况。因为公司95%以上都是注射剂产品，因此产线、工艺都很成熟，本次报价都是经过合理的成本核算，以及对市场未来需求的合理预估确定的。
而本次阿司匹林肠溶片3分钱/片的最低中标价则由京新药业报出。其在该品种上即属于“光脚企业”。
2024年1月，京新药业该产品获批，视同过评。公司也在4月的调研活动中称，会努力争取阿司匹林和卡巴拉汀等产品的新一期国采。此前的2021年，京新药业还进行了一笔5亿元定增，用于两个扩产项目，其中共涉及11亿粒100mg阿司匹林肠溶片产能。
值得一提的是，2018年底的“4+7”集采试点中，京新药业在瑞舒伐他汀上的处境则相反。彼时，作为公司的核心制剂产品，加上拥有他汀类原料药，京新药业在该品种上以0.78元/片的地板价中标。2019年上半年，公司瑞舒伐他汀营收近4亿元，还同比增长了16%，占到总营收的约1/5。
而在同年9月的“4+7”集采扩面中，尽管京新药业在该产品上的报价再腰斩至0.42元/片，但不敌海正药业、山德士、正大天晴三家0.2-0.3元/片的价格，最终出局。
此外，业内资深人士华义文向界面新闻分析，药企在各个品种上的运营策略也导致了不同的成本摊销方式，由此影响到报价。
这其中，药品最直接的成本是原料药、辅料和包材。但对一些企业而言，即使集采产品不怎么能赚钱，中标起码能保证一定的产量和现金流，可以用来摊销人工、能耗和管理成本。因为即使不开工生产，药厂每天维护GMP（药品生产质量管理规范）体系也是一笔固定支出，由此企业也会尽力降价中标。
除市场和现金流外，另有一些公司“杀进集采”则是为了拿到“入院的敲门砖”。
华义文告诉界面新闻，药品进院对于不少药企来说绝非易事。而医院在实际报量中可能有一定程度的保留。药企靠集采中标进院后，还希望能拿到同品种上的额外用量，甚至成为医院其他药品的供应商。
“也就是靠一个较低甚至小亏的价格中标，先跨进医院大门。然后在集采之外，就看医院和药企之间的操作了。”华义文称。这或成为一些公司采用很低价格进集采的策略。
代价是什么？
从带量集采的设计初衷看，其是为了挤去流通、销售环节的不合理水分，而非合理利润。因此，不惜亏本中标来获得进院敲门砖，实际上是在“钻空子”。
而国采行至第十批，业内普遍认为，仿制药品种过评的速度、纳入集采的节奏越来越快，进一步导致竞价越来越低，利润薄如刀片。这其中不乏B证公司推波助澜。
据行业媒体赛柏蓝，本次国采拟中选的385个产品中，118个为B证公司中标，占比近1/3；拟中选的234家企业中，90家为B证公司，占比近四成。其中包括前述杭州沐源生物、四川海梦智森生物，前者还是中标产品最多的B证公司。
在药品批文上，同为药品上市许可持有人，自行生产的公司获批A证，需要委托生产的公司获批B证。C证和D证则分别是接受委托生产的公司、原料药生产公司。
这一分类源于药品上市许可持有人（MAH）制度。其在国内于2016年试点，2019年正式实施，本意是将药品上市许可和生产许可分开，鼓励药企将资源用于研发，并提高业内资源配置效率。
因而，在12日第十批国采开标现场，有业内人士向界面新闻直言，实际上只有创新药才需要B证，“（创新药公司）研发出一个全新的产品，但自己没有生产能力才需要委托。仿制药没有这个必要。”
不过此后，B证公司数量快速蹿升，增速直到2024年才跌落。华义文告诉界面新闻，持有仿制药B证的主要是CRO（医药研发外包）和CSO（医药销售外包）公司，后者占到大多数。
前述公司都是看中了通过集采实现产品放量的机会。另外，本来活在流通环节的CSO公司在“两票制”等行业政策下，生存空间骤缩，也急需转型。因此，越来越多CSO公司选择向CRO买一套生产工艺（相当于买药品批件）、报B证、进集采。
但CSO买批件的预算有限，CRO、CDMO（医药研发生产外包）开发一个仿制药品种的生产工艺也需要走量回本。于是，早在集采环节之前，批件价格就先卷了起来，同品种批件数量迅速增多，也就加快了被纳入集采的节奏。
华义文向界面新闻表示，早先CRO一套生产工艺只卖给一两家企业，后来开始卖到5、6家，甚至更多，尤其是近几年注册成立的B证企业。
当下，一个普通固体口服制剂的批件价格便宜到可能只要小几百万。他跟踪的某个品种在2023年还只有一家原研和一家仿制药，2024年已经增加到10家过评，足够被纳入集采范围。这也意味着，首仿公司赚钱的窗口期快速缩短。
但实际上，CSO既没有CRO的研发技术，也没有原料和生产能力，唯一的优势是在销售端，而这又是两票制、集采等政策重点治理的环节。因此，在第十批国采规则优化、竞争激烈的“大杀价”中，业内也有声音称“B证公司在末路狂奔”。
更重要的是，当利润像毛巾里的水，越用力拧越少，甚至成为进院的代价时，药企早在生产环节就“一分钱一分钱”地压成本，这是否会影响患者的用药安全、治疗效果？
理论上说，参与集采的药物都通过了一致性评价，也就是仿制药达到与原研药一样的有效性、安全性水平。但实际上，数位医生告诉界面新闻，尽管没有大规模数据、严格的对比研究，但他们的体感都是个别仿制药与原研药在临床上确实存在差距。
一位华东地区呼吸科医生举例，如此前用一颗原研降压药就可以，但国产仿制药需要用两颗才能控制住病情。另一中部地区神经外科医生也发现，集采后，使用抗生素出现过敏反应的情况变多了，在输液时发现悬浮物的几率也有增加。
而在产业端，制药企业遵循着“药品质量源于设计（而非检验）”的理念。
华义文向界面新闻表示，对研产销一体的A证公司来说，一般都会对自产品种不断完善工艺、改进车间、提升质量，但这些都是成本。而CSO公司本就缺乏药品研发生产基因，对药品质量全生命周期管理的意识相对不足。很多CSO公司也缺乏动力和能力，去建立一个有效运转的质量管理团队，来严格监管被委托方的日常生产。
同时，卖批文的CRO和受托生产的CDMO也不会在质量上追求上限。因为B证公司要把利润留给自己，两端的成本同样压得很低。“研发、生产方就挣一个加工费，你还指望我对这个品种有多上心，按部就班做出来就行了。”华义文说。
另外，仿制药获批过评后，一些公司还可能在主要成分投料和包材上“省钱”。
华义文举例，生产放行时，药品质量标准中有效成分含量合格区间在90-110%，常规应按100%投料。想省钱的公司就会尽可能减少初始投料，来不断试探放行时有效成分含量的下限。
此外，对一些需要防潮避光的药品，药企若选择性能更差一些的包材，产品刚出厂时质量确实达标。但时间一长，药物有效成分降解，杂质也可能出现得更早、更多。这都会对放行时和流通环节中的药品质量带来更大风险。
华义文告诉界面新闻，前述动作都不会百分百导致某一批次的药品质量不合格，但确实会增加系统风险。而过评后，原辅料包材变更的备案和审批权限开始下放到省局，审评标准难以统一，各地抽检和飞检同样难以覆盖海量的药物，药企便会有侥幸心理。
不过，前述仿制药“一致性评价”变“一次性评价”，B证企业的行业乱象出现已久，国家政策方面也已在跟进。
2023年5月、2024年11月，国家药监局先后发布《关于加强委托生产药品上市许可持有人监管工作的通知（征求意见稿）》《关于加强药品受托生产监督管理工作的公告（征求意见稿）》，分别旨在治理B证和C证公司。
此前，2023年10月，国家医保局也曾公布第二、三批国采中选仿制药的真实世界研究结果，研究称集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。而业内同样呼吁，对集采中选药品展开更多真实世界质量研究。
另一个问题在于，“极致低价”下，中标药企能否保证稳定供货？
实际上，此前，省级集采和国采中不乏断供案例。据行业媒体健识局截至2023年5月的不完全统计，国家开展药品集采以来，发生断供的药企近20家。
2021年8月，华北制药在第三批国采中中标的布洛芬缓释胶囊在山东省断供，因而成为首个因供应问题被国采列入“违规名单”的公司。不过当次，共四家药企中标布洛芬缓释胶囊，华北制药在其中以最高价中标，其断供原因在于本身产能不足，且扩产进度缓慢。
同年9月，河南省披露，百奥药业在“4+7”集采扩面中的中标产品恩替卡韦片多次出现配送率低等问题，2021年5月至6月更是停产、断供，由此被河南省列为“严重”失信。
另据财新网统计，2022年6月，甘肃省医保局通报，多达70家药品生产或配送企业未按要求履行承诺事项、完成配送关系维护工作，涉及第五、第六批国采，甘陕联盟、广东联盟、湖北联盟等省级集采药品。
在这点上，国家医保局称，第十批国采平均每个药品有6家以上企业中标，促进供应更加稳定多元。此外，每个省份实行“一家主供、两家备供”的供应方式，以提升临床供应韧性。
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